Tek Bir Aşı İlaca Dirençli Enfeksiyonlarla Mücadelede Nasıl Yardımcı Olabilir? - Dış Politika

Pazartesi günü, doğumla başlayan insan sağlığına yönelik en büyük tehdidin ne olabileceğinin farkına varılan Dünya Antimikrobiyal Direnç Farkındalık Haftası'nın başlangıcı oldu. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yakın zamanda şunu bildirdi: 6 enfeksiyondan 1'i dirençli patojenlerden kaynaklanmaktadır ve antimikrobiyal direnç (AMR) artık üçte birine kadar enfeksiyondan kaynaklanan tüm yenidoğan ölümlerinin oranı.

DSÖ'nün AMR konusunda küresel farkındalığı artırma görevine atanmasından on yıl sonra sürveyans gelişti ancak müdahale durdu. Pandemi riskiyle açık bağlantısına rağmen AMR, DSÖ Pandemi Anlaşması Mayıs ayında kabul edildi. Kuruluşun yaklaşımı indirgeyicidir ve genellikle bu tempoya ayak uyduramayan yeni antibiyotiklerin geliştirilmesine odaklanmıştır. Mevcut son çare ilaçlar, onlara en çok ihtiyaç duyan ülkelerde büyük ölçüde mevcut değildir.

Dahası, bu dar çerçeve, çatışmaların, vasıflı klinisyenlerin tükenmesinin, çöken altyapının ve sanitasyon eksikliğinin, antibiyotikleri temel sağlık hizmetlerinin varsayılan ikamesi olarak bıraktığı kırılgan sağlık sistemlerinin gerçeklerini göz ardı ediyor.

Örneğin bombardımanın hastaneleri, su tesislerini ve elektrik kaynaklarını tahrip ettiği Gazze'de etkisi felakettir. Bölgede 5 yaş altı ölüm oranı arttı on katından fazla 2023'ten beri; Bu ölümlerin yaklaşık yüzde 55'i yeni doğan bebeklerdir. Sterilizasyon ekipmanları, antibiyotikler ve hatta klorun kasıtlı olarak Gazze'den alıkonulması nedeniyle enfeksiyon kontrolü çöktü; bu da son derece dirençli patojenler ve sözde süper mikropların yayılması için ideal koşullar yarattı.

Birçok ülkede evrensel aşılama, 5 yaşın altındaki çocuklarda ölümleri keskin bir şekilde azaltmış olsa da, yenidoğan ölümleri veya yaşamın ilk ayındaki ölümler çok daha yavaş düştü. Bu erken ölümlerin diğer iki ana nedeninin (erken komplikasyonlar ve doğum sırasındaki olaylar) aksine, sepsis, zatürre ve menenjit gibi enfeksiyonlar büyük ölçüde önlenebilir olarak öne çıkıyor. Yenidoğan sepsisi tek başına tahmini her yıl 5 milyondan fazla bebeğe saldırıyor ve yaklaşık 800.000 kişiyi öldürüyor.

Yine de ilgi çekici yeni araştırma pratik bir müdahaleye işaret ediyor: ucuz, güvenli ve yaygın olarak bulunabilen asırlık Bacille Calmette-Guérin (BCG) aşısı. Çok sayıda randomize araştırmadan elde edilen kanıtlar, doğumdan sonraki 24 saat içinde verilen BCG aşısının, ilaca dirençli patojenlerden kaynaklananlar da dahil olmak üzere enfeksiyona bağlı ölümleri neredeyse yarı yarıya azalttığını gösteriyor. Ancak aşı için hedeflenen yaklaşık 100 milyon bebeğin çoğu, aşıyı doğumdan haftalar veya aylar sonra alıyor.

Bu gecikme yüz binlerce hayata mal oluyor ve AMR'nin sessiz salgınını hızlandırıyor.

---

BCG aşısı 1921'de tüberkülozla savaşmak için geliştirildi, bu nedenle onu yenidoğan sepsisine karşı yeniden kullanmak başlangıçta mantıksız görünebilir; Sonuçta tüberküloz yavaş gelişir ve nadiren bebekleri öldürür. Ancak BCG'nin tüberküloza karşı orta düzeyde bir koruma sağlamasına rağmen, bağışıklık sistemini, çoğu yenidoğan enfeksiyonundan sorumlu olan geniş bir patojen yelpazesine karşı savunma yapması için güçlü bir şekilde uyardığı artık açıktır.

BCG'nin korumasının tüberkülozun ötesine uzandığı ilk kez mucitlerinden biri olan Albert Calmette tarafından gözlemlendi; Calmette, 1931'de BCG aşısı yapılan bebeklerde ölüm oranının şaşırtıcı bir şekilde azaldığını buldu ve bildirdi. yüzde 75. Ancak bu dikkate değer bulgular, Gine-Bissau'daki araştırmacıların 1990'ların sonuna kadar takip edilmedi. onaylandı BCG aşısı olan bebeklerin çok daha düşük genel mortalite oranı, yalnızca tüberkülozun önlenmesiyle açıklanamayacak kadar yüksekti.

Sonraki randomize çalışmalar Doğumda uygulanan BCG aşılarının, özellikle ölümcül enfeksiyonları önleyerek yenidoğan ölümlerini yaklaşık üçte bir oranında azalttığını gösterdi. Yararlı bir şekilde icat edildi “spesifik olmayan etkiler"Bu sonuçlar BCG'nin varlığını gösteren immünolojik çalışmalarla desteklendi." doğuştan gelen bağışıklık sistemini eğitir- vücudun ilk savunma hattı - patojenlere daha hızlı ve daha güçlü tepki vermek.

Bu özellikle anne saldırısını önlemek için bağışıklık sistemleri rahimde doğal olarak baskılanan yeni doğanlar için geçerlidir. Prematüre ve düşük kilolu bebekler, olgunlaşmamış organlarla ve az gelişmiş bağışıklık tepkileriyle doğduklarından daha da savunmasızdır. Modern çatışmalarda riskler artıyor: Annenin yetersiz beslenmesi, doğum öncesi bakım ve acil doğum hizmetlerine erişimin azalması, enfeksiyonlara maruz kalmanın artması ve kronik doğum öncesi stres, erken doğmuş ve düşük doğum ağırlıklı bebek oranlarını artırıyor. (UNICEF'e göre, Gazze'de 5 bebekten 1'i erken veya zayıf doğmuşsa.)

Şu anda, bugüne kadarki en büyük randomize çalışma, BCG'nin spesifik olmayan faydalı etkilerine dair kesin kanıtlar sağlıyor. Yayınlandı içinde BMJBu Hindistan'da eğitim 5.000'den fazla çok zayıf yeni doğan bebek kayıt altına alındı; çoğu çok erken doğmuş ve hepsi de yaklaşık 4,5 kilodan hafifti. Dünya Sağlık Örgütü'nün rehberliğinde, bu tür bebeklerin genellikle doğumda aşılanamayacak kadar hassas olduğu düşünülüyor ve bu da aşılamanın ilk ayın çok ötesine geçmesine neden olabiliyor.

Kontrol grubundaki 10 bebekten 1'i bir ay içinde öldü. Ancak doğumda BCG aşısı yaptıranlarda genel ölüm oranı yüzde 17 daha düşüktü. Aşılanmamış bebeklerde ölümlerin neredeyse yarısı enfeksiyondan kaynaklanıyordu, ancak BCG aşısı bu riski neredeyse yarı yarıya azalttı; bu da yalnızca yedi bebeğin aşılanmasının bir hayat kurtaracağı anlamına geliyor. İlk 72 saat içindeki fayda, BCG aşısının sadece hastane veya toplum kaynaklı enfeksiyonları önlemekle kalmayıp, aynı zamanda doğum sırasında gelişen sepsis gelişimini de durdurabileceğini göstermektedir.

DSÖ, kendi araştırmasına rağmen bu kanıta ulaşamadı. 2016 incelemesi BCG aşılamasının genel mortaliteyi tüberkülozun azaltılmasından beklenenin ötesinde azalttığını kabul etti ve BCG aşısının doğumda evrensel olarak uygulanmasını önerdi. 49 ülke tüberkülozun yaygın olduğu yer. Bununla birlikte, mevcut DSÖ kılavuzuna göre, en savunmasız bebeklerin (prematüre veya düşük kilolu doğanlar) aşılanma olasılığı en düşük olanlardır. Sahra altı Afrika'da yaklaşık yüzde 14 Bebeklerin oranı düşük kilolu doğuyor; Güney Asya'da bu rakam yüzde 25'tir.

DSÖ'nün izlemesi de bilimin gerisinde kalıyor. BCG aşısı aynı zamanda doğumda verildiği takdirde çocukluk çağı tüberkülozu ölümlerini önlemede de en etkili yöntemdir. Ancak DSÖ, BCG kapsamını yalnızca 12 ayda ölçmektedir; bu da yanlış bir şekilde zamanında uygulama anlamına gelmektedir. Kapsama bir haftada ölçülürse, sağlık çalışanları bunu erken teslim etmeye motive olacak ve bu da tüberküloz ve diğer enfeksiyonlara karşı hayat kurtarma potansiyelini en üst düzeye çıkaracaktır. (Birçok sağlık çalışanı, israfı önlemek için yönetmeyi bekle BCG aşısını, tipik bir 20 dozluk flakonu kullanacak en az 10 bebek mevcut olana kadar yapın.)

Üstelik doğru teknik de önemlidir. Aşıların çoğu (grip, tetanoz, COVİD-19) kas içinden uygulanır; kızamık, MMR ve su çiçeği gibi bazılarının deri altından verilmesi gerekir. BCG aşısı, intradermal olarak verilmesi gerektiği ve doğru uygulandığında başarılı bir bağışıklık reaksiyonunu gösteren küçük bir kabarcık (iz bırakan bir papül) bırakması nedeniyle benzersizdir. BCG aşısı yapılan çocuklar arasında yara izi gelişenler yüzde 39 yara izi gelişmeyenlere göre ölüm oranı daha düşüktür. Eğitimsiz aşı görevlilerinin bulunduğu yerlerde aşılanan çocukların yarısı birini geliştirin.

Ek olarak, tüm BCG suşları eşit değildir: İmmünojenitesinde önemli farklılıklar vardır. farklı türler Tüberküloza karşı koruma sağlamak ve eğitimli bağışıklığı teşvik etmek için. Yalnızca Danimarka ve Japon türleri güvenilir bir şekilde eğitilmiş bağışıklığı tetikler; Asya'nın bazı bölgelerinde hala kullanılan Rus türü, spesifik olmayan korumayı çok az gösteriyor veya hiç göstermiyor. gösterdi başka bir Hint duruşmasında. Bu hayati aracın itibarsızlaştırılmasını önlemek için yüksek etkili suşların kullanımının sağlanması önemlidir.

---

Basit politika değişiklikleri dünya çapında sayısız yenidoğanın hayatını kurtarabilir: DSÖ, erken doğmuş, hassas ve zayıf bebekler de dahil olmak üzere tüm bebeklerin doğumda BCG aşısı olması gerektiğini açıkça belirtmelidir. Aşı yapanlar tek bir çocuk için bile BCG flakonunu açmalıdır. Kapsama bir haftada değerlendirilmeli ve altı haftada bir yara izi kontrolü eklenmelidir.

DSÖ rehberini güncellemenin ötesinde, ulusal aşılama programlarının ve bağışçıların harekete geçmesi gerekiyor. Küresel sağlık kuruluşu Gavi ve UNICEF tarafından desteklenen sağlık bakanlıkları, BCG'yi çocuk felci ve hepatit B aşılarının yanı sıra 24 saat içinde teslim edilmesi gereken temel doğum aşısı olarak sınıflandırmalıdır. Ebeler, birinci basamak sağlık çalışanları ve eczacılar BCG aşısı konusunda eğitilmelidir. Finansman mekanizmaları genel kapsam yerine erken dönemde ödüllendirmeli ve satın alma politikalarında Danimarka ve Japonya türlerine öncelik verilmelidir. Flasterler veya oral formülasyonlar gibi yeni dağıtım sistemleri de takip edilmelidir.

Kısacası uygulama politikasının kanıta yetişmesi gerekiyor. Dünya çapında dirençli enfeksiyonları ve antibiyotik kullanımını izleyen DSÖ'nün Küresel Antimikrobiyal Direnç ve Kullanım Gözetim Sistemi (GLASS), aynı zamanda doğumda BCG aşılamasının neonatal sepsisi ve ilaca dirençli patojenlerden kaynaklanan ölümleri nasıl azalttığını da izlemeli, eğitimli bağışıklığın AMR'yi engellemeye nasıl yardımcı olduğunu göstermek için aşılama ve laboratuvar verilerini birbirine bağlamalıdır.

En yeni GLASS rapor AMR'yi haklı olarak dünyanın en acil sağlık tehditlerinden biri olarak tanımlıyor ancak çatışmanın rolünü ve BCG aşısının doğuştan gelen bağışıklığı güçlendirme ve direnci azaltma konusundaki kullanılmayan potansiyelini gözden kaçırıyor.

Çatışma bölgelerinde ve ötesinde BCG aşısı dönüştürücü olabilir. Savaş bölgeleri artık ilaca dirençli enfeksiyonlar için fabrikalar haline geldi: 2022'den sonra örneğin Polonya rapor edildi Çoklu ilaca dirençli veya rifampisine dirençli tüberküloz hastalarının yarısından fazlasının Ukraynalı olduğu belirtildi. Avrupa genelinde karbapeneme dirençli Klebsiella pneumoniae enfeksiyonlar tırmanmaPatlama yaralanmalı servislerde ve kriz yoğun bakım ünitelerinde görülen patojen profilinin aynısı. Dikkat çekici bir şekilde, Hindistan'daki deneme önemli ölçüde daha az sayıda sonuç gösterdi. Klebsiella Aşılanmış yenidoğanlarda enfeksiyonlara rastlanması, BCG'nin spesifik olmayan bağışıklık eğitiminin dirençli enfeksiyonların etkisini azaltabileceğini düşündürmektedir.

BCG, erken doğmuş ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde bile güvenli ve etkili olduğundan özellikle çatışma bölgelerine çok uygundur. İnsani yardım erişimi ciddi şekilde kısıtlanmış olsa da, bağışıklığı zayıf olan toplumlarda aşıdan kaynaklanan çocuk felci salgınları tehdidinden hâlâ yararlanılabilir. çocuk felci aşısı programlar.

Son çare antibiyotiklere dirençli süper mikroplar ve diğer patojenlerin ek tehlikesi, doğumda BCG verilmesi olasılığını da güçlendiriyor. Antibiyotikler başarısız olduğunda, her yerde başarısız olurlar ve eşzamanlı olarak ilaca dirençli enfeksiyon salgınlarını tetiklerler. AMR enfeksiyonu olan yeni doğmuş bir bebeğin ölme olasılığı daha yüksek olmakla kalmaz, aynı zamanda yerel ve küresel olarak başkaları için de tehdit oluşturur.

ile bile Dış yardım felç oldu Beyaz Saray'ın ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı'nı (USAID) dağıtmasının ardından BCG aşısı, mevcut birkaç uygulanabilir ve yüksek etkili müdahaleden biri olmaya devam ediyor: ucuz, uygun maliyetli ve doğumda ağızdan alınan çocuk felci aşısıyla kolayca eşleştirilebilir.

Ekonomik açıdan bu durum tartışılamaz: BCG aşısı, mevcut aşılama bütçelerine ve hatta Küresel Çocuk Felcini Yok Etme Girişimi'ne katılacak kadar ucuz. Doğum, soğuk zincir ve personel dahil olmak üzere doz başına toplam maliyet 2 dolardan azdır; bu da tek bir yenidoğanın sepsisten ölmesini önlemenin maliyetini 25 dolardan azdır. Çok az halk sağlığı müdahalesi bu tür bir getiri sağlar.

Eylül ayında yapılan BM Genel Kurulunda, Sürdürülebilir Kalkınma için 2030 Gündemi'ne yönelik ilerlemeye ilişkin değerlendirmede, önlenebilir yenidoğan ölümlerinin sona erdirilmesi konusunda dikkate değer ölçüde sessiz kalındı. Bu ihmal, DSÖ ve diğer BM sağlık kuruluşlarının, dünyanın hedeflerine ulaşmaktan ne kadar uzakta olduğuyla ve USAID'in yok edilmesinin sonuçlarıyla yüzleşmek konusundaki isteksizliğini gösteriyor. Amerika Birleşik Devletleri'nin DSÖ'den ayrılmış olması eylemsizlik için bir mazeret olmamalıdır; Bu politika ayarlamalarını yapmak için Washington'dan herhangi bir onay alınması gerekmiyor.

BCG aşısının yeniden kullanılması, küresel sağlık için ender görülen bir kazan-kazan olanağı sunuyor. AMR ile mücadele ederken, dünyayı BM'nin 2030 gündeminde belirlenen neonatal ölüm hedefine (her yıl yarım milyon yenidoğanın kurtarılması) doğru itebilir. Onlarca yıldır yenidoğan ölümlerini ortadan kaldırma konusundaki başarısızlığın ardından, gereksiz yenidoğan ölümlerini ortadan kaldırmanın yolunun başından beri elimizde olduğu ortaya çıktı. Artık sadece onu kullanmamız gerekiyor.